Klasyfikacja psychopatologiczna mieszkańców łącznie z osobami leczącymi się w ramach psychoterapii uzależnienia

Pacjenci z tak zwaną „podwójną diagnozą”

Ten problem dotyczy osób, u których prócz uzależnienia od alkoholu rozpoznano także inne zaburzenia psychiczne. Najczęściej współwystępują ze sobą uzależnienie od alkoholu i: schizofrenia, osobowość antyspołeczna, choroby afektywne (zaburzenia maniakalne, zaburzenia depresyjne lub cyklofrenia oznaczająca naprzemienne występowanie faz manii i depresji).

Aby nie komplikować niepotrzebnie problemu, w tej części omówię zagadnienia psychopatologii łącznie, a nie tylko w odniesieniu do mieszkańców z tak zwaną „podwójną diagnozą”. Ja sam stoję na stanowisku, że uzależnienie od alkoholu współwystępuje lub nakłada się bardzo często na inne, bardziej pierwotne defekty czy deficyty rozwojowe, jak na przykład wymienione i opisane niżej zaburzenia dyssocjalne, narcystyczne, czy tzw. „pograniczne” (borderline). Wtórnie nasila je i pogłębia psychopatologię, a odstawienie alkoholu i utrzymywanie abstynencji przez dłuższy czas ujawnia je w niemal „czystej” postaci. Okresowo problem komplikuje się, gdy narosną objawy abstynencyjne czy objawy głodu alkoholowego lub pojawią się inne trudności życiowe. Wszystko to sprawia, że psychoterapia uzależnienia od alkoholu musi biec dwutorowo: po pierwsze musi się skupiać na utrzymaniu przez alkoholika abstynencji, po drugie musi leczyć wspomniane wyżej zaburzenia.

Opiszę jedynie kilka z nich, mam nadzieję, że najważniejsze i te, które podczas pracy terapeutycznej w Schronisku najczęściej obserwuję.

Zaburzenia depresyjne

Depresja jest zaburzeniem psychicznym z grupy chorób afektywnych. Charakteryzuje się obniżonym nastrojem chorego, uczuciem smutku, któremu często towarzyszy lęk, zanik radości życia, znaczne obniżenie lub utrata zainteresowań, zaniedbywanie potrzeb biologicznych; brak apetytu, spadek wagi ciała. Czasem pojawia się dysforia, czyli zniecierpliwienie i drażliwość. Obraz siebie osób chorych jest negatywny a samoocena nieraz głęboko obniżona. Nierzadkie są samooskarżenia, samookaleczenie, pesymizm i rezygnacja, a w skrajnych wypadkach mogą pojawić się myśli i tendencje samobójcze prowadzące do prób samobójczych i zamachów samobójczych włącznie. W głębokich depresjach mogą wystąpić urojenia depresyjne. Chorzy mają problemy ze zmobilizowaniem się do nawet elementarnego działania; ta trudność może przyjąć formę spowolnienia psychoruchowego i zanik zdolności podejmowania decyzji. Zaburzeniu ulegają rytmy dobowe, m.in. rytm snu i czuwania. Często pojawia się utrata apetytu, osłabienie i zmęczenie, utrata zainteresowania seksem, czasem skargi na bóle i złe samopoczucie fizyczne.

Kryteria diagnostyczne rozpoznania tzw. „depresji dużej” według międzynarodowej klasyfikacji chorób DSM-IV:

Występowanie minimum pięciu objawów przez okres 2 tygodni pod warunkiem, że stanowią one istotną zmianę w zachowaniu chorego;

1. Jednym z objawów jest obniżenie nastroju bądź utrata zainteresowań oraz brak zdolności odczuwania przyjemności.
2. Obniżenie nastroju lub dysforia występujące codziennie przez przeważającą część dnia odczuwana subiektywnie i dostrzegana przez otoczenie
3. Znaczne ograniczenie zainteresowań wszystkimi czynnościami oraz brak odczuwania przyjemności związanej z ich wykonywaniem
4. Spadek lub wzrost masy ciała minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu
5. Utrzymująca się bezsenność lub nadmierna senność
6. Spowolnienie lub podniecenie ruchowe
7. Uczucie zmęczenia
8. Poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie poczucia własnej wartości
9. Obniżenie sprawności myślenia, zaburzenia uwagi i koncentracji, niemożność podjęcia decyzji
10. Nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze z tendencja do realizacji bądź nie realizowane

Zaobserwowanie przez opiekunów któregokolwiek z opisanych objawów u któregoś z mieszkańców powinno pociągnąć za sobą konsultację lekarską. Nie tylko ze względu na duże subiektywne cierpienie chorego, któremu bezwzględnie należy pomóc, ale także ze względu na potencjalne zagrożenie samobójstwem. Należy pamiętać, że nie zawsze przed samobójstwem chorzy „wołają o pomoc”. Często, przeciwnie, sprawiają wrażenie, że ich stan psychiczny znacznie się poprawił. Tak się zachowują wówczas, gdy pogodzą się ze swoją samobójczą śmiercią. Gdy inni to zignorują, wtedy łatwo o próbę samobójczą. Depresyjni chorzy jednak nie zawsze chcą się zabić. Boją się śmierci; chcą jednak przerwać cierpienie i często tracą nadzieję na zakończenie cierpienia w inny sposób niż poprzez samobójstwo.

W chorobie alkoholowej działa szczególnie dużo potencjalnie depresjogennych czynników o charakterze psychologicznym, biologicznym i społecznym. Co więcej, choroby afektywne mogą stanowić przyczynę alkoholizmu. Dość często obserwuje się występowanie objawów zaburzeń depresyjnych w okresie poprzedzającym wytworzenie się uzależnienia od alkoholu. Alkohol jest wówczas stosowany jako środek łagodzący doznania depresyjne i lęk lub jako uspokajający i nasenny.

Choroba alkoholowa może też stanowić powikłanie chorób afektywnych. Z taką sytuacją spotkamy się gdy ktoś pije alkohol dla wywołania przyjemnych doznań psychicznych i uwolnienia się od niepokoju.

Z drugiej strony uzależnienie od alkoholu może prowadzić do depresji. Kolejny związek dotyczy wpływu silnych sytuacyjnych czynników stresowych na wystąpienie zespołu depresyjnego, czynników szczególnie często występujących u osób uzależnionych od alkoholu. Większość badaczy uważa, że objawy depresyjne występują okresowo u większości osób uzależnionych od alkoholu. Według niektórych badaczy odsetek ten przekracza 90%! W praktyce jednak w przypadku podwójnej diagnozy zarówno postawienie rozpoznania chorobowego, jak i ustalenie postępowania leczniczego bywa bardzo trudne.

Objawy psychopatologiczne depresji, głównie w postaci pojawiających się deficytów uwagi i pamięci oraz zaburzeń myślenia i objawów emocjonalnych uniemożliwiają lub w znacznym stopniu ograniczają osiąganie postępów w terapii. Podkreślić też należy, że pewne elementy pracy terapeutycznej, na przykład konfrontacja powszechnie stosowana podczas pracy nad destrukcją alkoholową, mogą powodować przejściowe nasilenie się objawów chorobowych, a nawet zwiększać ryzyko prób samobójczych. Natomiast wzrost zdolności do utrzymania abstynencji, opanowywanie nowych umiejętności intra- i interpersonalnych prowadzi do złagodzenia bądź ustąpienia objawów chorobowych.

Osobowość borderline (pograniczna)

Pojęcie to wprowadził do psychiatrii roku 1938 Adolf Stern. Pierwotnie tym terminem określano zaburzenia emocjonalne nie mieszczące się ani w obszarze zaburzeń nerwicowych, ani w obszarze chorób psychicznych (zaburzenia nerwicowe nie należą do obszaru chorób psychicznych), stąd określenie „pograniczne”, czyli leżące „na granicy” między nerwicą a choroba psychiczną. W dużym uproszczeniu możemy powiedzieć, że w tym obszarze psychopatologii spotykamy zarówno objawy zaburzeń osobowości, objawy nerwicowe jak i (okresowo) psychotyczne, czyli należące do objawów choroby psychicznej. Osoby z rozpoznaniem patologii borderline cechuje chwiejna, spłycona emocjonalność na przemian z okresami, w których dominuje impulsywność, czyli łatwość przeżywania emocji o znacznym nasileniu, głównie lęku lub złości. Towarzyszy im skłonność do zachowań destrukcyjnych i autodestrukcyjnych; destrukcyjnych w przypadku przeżywania złości, zaś autodestrukcyjnych w przypadku skierowania złości na siebie lub w przypadku doświadczania lęku i chęci ucieczki przed nim i obrony przed nim. Rozwijając tę myśl można powiedzieć, że może to być agresja skierowana wobec ludzi, ale gdy zostanie nadmiernie sfrustrowana, lub całkowicie uniemożliwiona, może się przerodzić w atak na przedmioty lub atak na siebie samego.

Wielu badaczy uważa alkoholizm za akt autoagresji, a niektórzy mówią wręcz o zamachu samobójczym rozłożonym w czasie, u podłoża którego leży duża wrogość do samego siebie. Życie osób z patologią borderline jest chaotyczne, nierzadko pełne zmian zainteresowań i kierunków kształcenia, częstych zmian zawodów i miejsca zatrudnienia, rezygnacji z pracy, zerwanych związków, itp. Osoby te szukają u innych zrozumienia, ale nie znajdują go w takim wymiarze w jakim by chcieli, bo otoczeniu bardzo trudno przychodzi pogodzić się z ich zmiennością. Osoby z zaburzeniami typu borderline przeżywają huśtawki nastroju; od pogodnego do przygnębienia, od niepokoju do uspokojenia. Gdy mają określony nastrój ciężko jest im sobie przypomnieć jak to jest mieć przeciwny humor. Są zmienni pod względem tego jak inni ich odbierają; mają wiele różnych „Ja”. Łatwo przejmują opinie, sposób bycia, a nawet nastrój od ludzi z którymi akurat przebywają. Próbują w ten sposób uciekać od siebie, niepokoju wewnętrznego i bólu, od wygórowanych emocji i huśtawek nastroju. Jednakże w sytuacji terapeutycznej ma to tę zaletę, że dzięki temu mogą przejmować wzory zachowania i modele postaw od swoich terapeutów i innych członków grupy. Wykazują potrzebę kontroli sytuacji, wpływania na wydarzenia, decyzje; utrata kontroli jest dla nich sygnałem ignorowania; jednocześnie są nadwrażliwi na próby kontrolowania ich samych. Są nadwrażliwi na odrzucenie i ranienie ich przez innych, lecz często bywają nieświadomi tego jak ich zachowanie dotyka innych. Boją się porzucenia; przewidują utratę bliskiej osoby, a strach przed utratą jest u nich powodem uciekania od bliskich związków, do których jednocześnie dążą, gdy druga osoba jest niedostępna. To właśnie niedostępność innych, gwarantująca że do powstania bliskiej więzi nie dojdzie jest dla nich szczególnie pociągająca. Mimo że pragną bliskości, zarazem tak bardzo się jej boją, że gdy pojawi się możliwość zbudowania satysfakcjonującego związku, natychmiast z niego uciekają. Oscylują w cyklach idealizacji i dewaluacji, co jest szczególnie trudne do zniesienia dla ich otoczenia. Gdy ktoś zbliży się do nich dostrzegają, że nie jest idealny. Wyszukują słabości i wady. Odwracają się równie szybko jak się zaangażowali emocjonalnie z początku. Taki cykl ucieczek i skreślania ludzi z ich życia powtarza się bezustannie. Żadna relacja z nimi nie jest bezpieczna. Wystarczy drobny błąd drugiej strony, a przestawiają się z jej idealizacji na dewaluację i skreślają ze swojego życia. Osoby takie mają ambiwalentny stosunek do ludzi; lubią ludzi, pragną bliskości, czują że potrzebują drugiej osoby do przeżycia, jednocześnie boją się bliskości i są nastawieni wrogo do innych. Mają problem z utrzymywaniem bliskich relacji, które są u nich zbyt płytkie, zmienne i bardzo często powierzchowne. Intensywne, burzliwe, pełne niestosownego zachowania, prowokacji, testowania limitu wytrzymałości i cierpliwości drugiej strony. Charakteryzują się przechodzeniem pomiędzy ekstremami (przywieraniem do drugiej osoby i jej odpychaniem). Skrajnym postawom mogą towarzyszyć płytkie zaburzenia psychotyczne, to jest urojenia, czyli zaburzenia treści myślenia polegające na fałszywych przekonaniach, błędnych sądach, odpornych na wszelką argumentację i podtrzymywane mimo obecności dowodów wskazujących na ich nieprawdziwość, i halucynacje, czyli zaburzenia spostrzegania definiowane jako fałszywe doświadczenia zmysłowe, patologiczne postrzeganie przedmiotów, które w rzeczywistości nie znajdują się w polu percepcji jednostki (lub w ogóle nie istnieją), któremu towarzyszy silne przekonanie o realności doznań i rzutowanie (projekcja) ich na zewnątrz. Czasami są przesadnie nieufni, mają paranoidalne, prześladowcze, wyolbrzymione i bezpodstawne, podejrzenia, szczególnie wobec najbliższych. Zwykle je ukrywają. Mają tendencję do postrzegania świta i ludzi w czarno-białych barwach, do polaryzowania percepcji i myśli do skrajnych stanów: dobry-zły. Popadając w skrajności: idealizują to co im się podoba i dewaluują to co im się nie podoba. Są nadwrażliwi na krytykę i niezrozumienie. Przejawem zaburzeń spostrzegania i przeżywania innych ludzi jest przekonanie o ich wyjątkowości lub bezwartościowości i wynikające z nich adekwatne do tych przekonań odnoszenie się do innych, pełne podziwu lub odmawiające im jakiejkolwiek wartości. Są impulsywni. Szybko podejmują decyzje, ale potrafią je zmienić zanim zdążą wcielić je w życie lub zakończą ich realizację. Co szczególnie istotne, zdarza im się nadużywać alkoholu. Mają tendencje do skrajnych reakcji. Nie piją wcale, a jeśli już piją to często tak, aby się upić do nieprzytomności. Mają skłonności do wpadania w uzależnienie. Postrzeganie z tendencją do skrajności powoduje, że również ich spojrzenie na ich samych, poczucie tożsamości często się zmienia.

Osobowość dyssocjalna

Zachowania wymierzone przeciw innym ludziom, działanie na ich szkodę określano różnymi terminami, a niektóre z nich często stosowano zamiennie. Używano takich pojęć, jak psychopatia, socjopatia, osobowość dyssocjalna, osobowość antyspołeczna. Są to zaburzenia struktury osobowości o charakterze trwałym i dotyczą w przybliżeniu 2 – 3% każdego społeczeństwa. Według badań amerykańskich z połowy lat 90-tych osobowość antyspołeczna występuje u 3% populacji w USA. Zaburzenie to wiąże się z obecnością trzech deficytów psychicznych: deficytu lęku, uczenia się i relacji interpersonalnych.

1. Deficyt lęku obejmuje defekt emocjonalny polegający na braku przyswajania odruchów moralnych i braku empatii;
2. Deficyt uczenia się to dominujące w typie impulsywnym zachowania agresywne;
3. Defekt emocjonalny, to upośledzenie związków z ludźmi. Są to relacje oparte na szacowaniu przydatności innych do własnych celów. Takie związki muszą być z definicji płytkie. Pojawia się ignorowanie norm, zakazów, nakazów i konwencji społecznych;

Jest to osobowość, która ma tyle deficytów rozwojowych, że nie jest w stanie przyjąć za własne norm społecznych i która nie jest w stanie według tych norm kształtować swoich relacji ze światem. Są to bardzo często osoby charakteryzujące się niedokończoną edukacją. Osoby te zwykle opuszczają szkołę przed jej ukończeniem lub kończą swoją edukację na niższym poziomie, niż by to mogło wynikać z ich możliwości intelektualnych. Nie jest to oczywiście regułą, bo wśród tak zwanych psychopatów, czy socjopatów, jak częściej dziś określamy ten rodzaj psychopatologii, występują osoby o wyjściowo niskim poziomie ogólnej sprawności intelektualnej. Wykazują, najogólniej rzecz biorąc, zstępującą linię rozwoju życiowego, a na określenie tej sytuacji używano kiedyś takiego terminu, jak “psychodegradacja”. Często temu towarzyszy uzależnienie od alkoholu, narkotyków, aczkolwiek relacja pomiędzy tymi uzależnieniami w gruncie rzeczy nie jest jasna. Aktualnie raczej myśli się o koincydencji w katego­riach współistnienia tych dwóch patologii (osobowości antyspołecznej i uzależnień), a mniej o współwynikaniu. Charakterystyczny dla tych osób jest brak poczucia zasad moralnych, brak poszanowania norm społecznych. Z powodu niezdolności do uczenia się na podstawie swoich zachowań częste są konflikty z prawem. W reakcjach emocjonalnych te osoby są impulsywne i mają wyraźną trudność z kontrolowaniem emocji. Są zatem wybuchowe, bywają agresywne słownie i fizycznie. Z powodu dużej chwiejności emocjonalnej tworzą związki krótkotrwałe, często bardzo burzliwe w przebiegu. Zmiennym motywom działania towarzyszą zmienne cele, zatem ich plany bywają zmienne i mało realistyczne. Osoby takie są często nieodpowiedzialne i dlatego trudno na nich polegać i powierzać im jakieś odpowiedzialne zadania, bowiem nie dają gwarancji, że je zrealizują. Można testować ich poczucie odpowiedzialności powierzając im na początek zadania łatwe. Ale nawet prawidłowe wywiązanie się z nich nie oznacza, że nie zawiodą podczas realizacji zadań trudniejszych. Należy pamiętać o tym, że działaniom szkodliwym, destrukcyjnym, agresywnym rzadko towarzyszą wyrzuty sumienia i poczucie winy i dlatego apelowanie do tych uczuć jest z reguły przedsięwzięciem chybionym, bowiem jeśli nie czerpią satysfakcji emocjonalnej z krzywdzenia innych, to bywają przynajmniej obojętne na cudze cierpienie. Za to osoby takie potrafią być mściwe i pamiętliwe. Okresowo przejawiają duże lub wzrastające zapotrzebowanie na stymulację. Poszukują zagrożenia i ryzyka.

Zdaniem niektórych autorów osobowość antyspołeczna jest najgłębszą postacią narcystycznych zaburzeń osobowości, a jako taka w najmniejszym zakresie podlega oddziaływaniom psychoterapeutycznym. Pozostaje nam jedynie reedukacja, resocjalizacja. Wobec osób szczególnie groźnych, dopuszczających się przestępstw, Państwo stosuje środki izolacji w postaci osadzenia w zakładach karnych.

Pochodzenie tej patologii nie jest do końca jasne. Istnieją przesłanki wskazujące na genetyczne podłoże tych zaburzeń, ale co najmniej równoprawne są hipotezy o wyuczonym charakterze takich zachowań. „Nauczycielami” są często rodzice, a jeśli ich brak, to jest nim tak zwana „ulica”. Zatem bez niebezpieczeństwa popełnienia dużego błędu możemy powiedzieć, że jest to najprawdopo­dobniej wynik interakcji czynników biologiczno-psychologiczno-środowiskowych. Ale trzeba wspomnieć o takich ustaleniach, jak chociażby badania nad bliźniakami jednojajowymi, u których 6-krotnie częściej występowały preferencje psychopatyczne niż u bliźniaków dwujajowych. Czyli jakieś preferencje genetyczne do zachowań antyspołecznych są. Udoskonalenie metod badania mózgu spowodowało wydzielenie swoistej kategorii osobowości nieprawidłowej, uwarunkowanej nabytym, zwłaszcza w okresie płodowym, okołoporodowym lub we wczesnym dzieciństwie, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Osobowość nieprawidłową o podłożu organicznym nazywamy encefalopatią lub charakteropatią (tj. organicznymi zaburzeniami charakteru).

Łagodniejsze zaburzenia antyspołeczne to prawdopodobnie najczęstsza postać psychopatologii, z jaką spotykam się w Schronisku.

Osobowość narcystyczna

Na wstępie należy zaznaczyć, że nie każdą postać narcyzmu traktujemy jako patologię. We wczesnym okresie życia dziecięcy narcyzm traktujemy jako normę rozwojową. Rozróżniamy zatem narcyzm prawidłowy i patologiczny. Narcyzm patologiczny polega na:

• Znacznie podniesionej samoocenie. Samoocena taka wynika z głębokiego przekonania o własnej wyjątkowości i nieprzeciętności, wysokich możliwościach intelektualnych, nieprzeciętnej sprawności fizycznej.
• Braku integracji obrazu siebie polegającym na odłączeniu agresywnych części siebie.
• Skrajnej zależności od uznania ze strony innych ludzi, z czym wiąże się potrzeba nieustannego potwierdzania przez otoczenie ich wyjątkowości. Jest to zachowanie obronne wobec dojmującego przekonania o własnej bezwartościowości.
• Ubogich i zniekształconych relacjach z ludźmi. Relacje te cechuje arogancja i wyniosłość. Towarzyszy im dewaluowanie, deprecjonowanie osiągnięć i możliwości innych, brak lub szczątkowe poczucie wdzięczności.
• Poczucie, że wszystko narcystycznemu człowiekowi się należy. Ma poczucie, że inni są na jego/jej usługi, że żyją tylko po to, by narcystycznej osobie pomagać, troszczyć się o nią i to wszystko jej dawać „za darmo”. Ma poczucie, że cele i potrzeby innych ludzi powinny zostać podporządkowane celom i oczekiwaniom jego samego.
• Nieustannym dążeniu do doskonałości.
• Upośledzeniu zdolności troszczenia się o innych.
• Braku zdolności do empatii i miłości.

Pacjent narcystyczny skarży się na niezadowolenie i poczucie bezsensu życia. Doświadcza poczucia pustki, depresji, charakteryzuje się niestabilną samooceną i brakiem umiejętności współżycia z innymi. Nie potrafi przeżywać żałoby i unika bliskich związków. Fantazjuje o własnej wszechmocy i wierzy w swoje prawo wykorzystywania innych do zaspakajania własnych potrzeb. Pragnie być podziwiany, ale tych, którzy go podziwiają, traktuje pogardliwie. Jego poczucie godności zależy od wsparcia i akceptacji osób przez niego podziwianych. Pomimo że odnosi sukcesy, życie wydaje mu się bezwartościowe i dlatego pragnieniom odnoszenia sukcesów nie ma końca.

Osobowość zależna

Z perspektywy psychologicznej i biologicznej zależność jest czymś, co jest nam dane, co jest naszym najgłębszym doświadczeniem emocjonalnym. Człowiek jest szczególnie skazany na zależność. Przez długi okres czasu jest w zależności biologicznej i egzystencjalnej, jeżeli chodzi o samowystarczalność; tak że zależność jest czymś najbardziej dla nas właściwym. Człowiek jest zależny i cały problem nie polega na zależności i niezależności, tylko na obiekcie zależności. Są obiekty zależności dla nas korzystnej albo niekorzystnej. I w gruncie rzeczy problem zależności dotyczy transformacji od niewłaściwych dla nas obiektów, do właściwych. W międzynarodowej klasyfikacji chorób DSM IV i w innych międzynarodowych klasyfikacjach zależność jest niestety rozumiana jako skrajna trudność w podejmowaniu samodzielnych decyzji; jako charakterystyka ludzi, którzy zawsze potrzebują innych do rozproszenia wątpliwości i do uzyskania pomocy. Osoby takie mają bardzo duże tendencje do przywierania do osób znaczących, ważnych i w przypadku pozbawienia tego kontaktu odczuwają bardzo głęboki lęk, czują się osamotnieni, zagubieni, bezradni. Autorzy piszą, że w przypadku opuszczenia pacjent zależny nie walczy tylko ma tendencje do tego, żeby usiąść i płakać.

To w mojej ocenie dość częsta postać zaburzeń osobowości, z którą spotkałem się w Schronisku. Podstawową cechą charakterystyczną tych osób jest to, że pozwalają, a nawet oczekują, aby najważniejsze decyzje w ich życiu podejmował ktoś inny. Upewniają się i oczekują porad ze strony innych. Są pasywni i przyzwalają innym na wzięcie inicjatywy i odpowiedzialność za większość ważnych dziedzin w ich życiu. Mają trudność w wyrażaniu niezgody, zwłaszcza wobec osób od których są zależne. Bojąc się opuszczenia, nie wyrażają złości w adekwatny sposób. Podporządkowują własne potrzeby potrzebom osób, od których są zależne. Obawiają się, że gdyby kierowały się własnym zdaniem, spotkałyby się z dezaprobatą i odrzuceniem. Często w obawie przed porzuceniem znoszą ogromne krzywdy fizyczne i psychiczne, będąc ofiarami przemocy.

Osoby o cechach osobowości zależnej mają trudności w przeżywaniu samotności i gdy nawet na krótki czas pozostają same czują się niespokojne, niepewne i bezradne. Poszukują towarzystwa i osób, na których mogłyby się oprzeć lub im zupełnie poddać. Wynika to między innymi stąd, że mają zaniżone poczucie własnej wartości i zwykle przypisują sobie głupotę, nieporadność, brak umiejętności, a jednocześnie idealizują osoby, od których są zależne.

Aby rozpoznać u kogoś zależne zaburzenia osobowości, należy stwierdzić występowanie co najmniej pięciu z wymienionych cech:

1. Bez energicznego zachęcania i pokierowania nie jest zdolny do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących życia codziennego
2. Pozwala innym podejmować za siebie większość ważnych decyzji, np. gdzie mieszkać, jaką pracę podjąć, itp.
3. Z obawy przed odrzuceniem zgadza się z innymi także wtedy, gdy wie, że ktoś inny nie ma racji
4. Ma trudności z samodzielnym podjęciem się jakiegokolwiek zadania lub też wykonaniem czegokolwiek samemu
5. Chętnie podejmuje się wykonania zadania mało istotnego lub nieprzyjemnego, gdy chce uzyskać czyjąś przychylność
6. Odczuwa niepewność lub bezradność, gdy ma pozostać sam, podejmuje usilne starania, aby takiej sytuacji uniknąć
7. Czuje się całkowicie bezradny i ma poczucie klęski, gdy bliski związek z kimś zostaje zerwany
8. Często przeżywa paniczny strach przed porzuceniem
9. Wykazuje przesadną wrażliwość na krytykę i dezaprobatę

Zamiast samodzielnie inicjować działania osoby patologicznie zależne czekają, aż zrobią to inni bo wierzą, że inni zrobią to lepiej. Są głęboko przekonani o swojej niezdolności do samodzielnego funkcjonowania. Mnie osobiście bliska jest koncepcja wyjaśniająca ten model funkcjonowania odwołująca się do stwierdzenia, że dorosły w swoich zachowaniach zależnych odzwierciedla i odtwarza swoją zależność od matki, która nie zezwalała dziecku na pragnienia i zachowania separacyjne. Taka matka (rodzice) są autorytarni lub nadopiekuńczy. Nadopiekuńczość wcale nie jest nieagresywną formą wychowania i budowania relacji. By być nadopiekuńczym, trzeba ograniczać i nie wolno liczyć się ze zdaniem dziecka. Matka dziecka zależnego wiąże je ze sobą na różne sposoby wzbudzając lęk i poczucie winy za gotowość do niezależności. W konsekwencji dziecko spostrzega siebie jako słabe i bezradne, bo nie rozwija poczucia mocy i autonomii. Długoterminowe konsekwencje zależności oznaczają ogólnie niskie kompetencje społeczne, regresywne funkcjonowanie w grupie, niewykorzystywanie potencjału i możliwości, ale też ochroną przed lękiem wynikającym z funkcjonowania w realnym społeczeństwie.

Z drugiej jednak strony agresywne naleganie na samodzielność jedynie pogłębia zależność tych osób. Tworzy się błędne koło. W warunkach Schroniska naleganie na samodzielność wywoła działania regresywne i obronne w postaci choćby powrotu do picia i ucieczki/usunięcia ze Schroniska. I tak do następnego powrotu…

Strategia postępowania z takimi osobami wymaga przyjęcia ich zależności w pierwszym etapie, przyzwalaniu na pierwsze próby samodzielności, by na końcu zezwolić takiej osobie na niezależność w sposób, jaki ona sama uzna dla siebie za optymalny.

Osobowość bierno-agresywna

Cechą charakterystyczną tej grupy zaburzeń jest specyficzny opór wobec wymagań społecznych i zawodowych. Opór ten jednak nie wyraża się wprost; czyli w postaci jawnie, otwarcie manifestowanego sprzeciwu, buntu, niechęci czy wrogości. Objawia się raczej w sposób bierny, najczęściej jako zwlekanie, zapominanie, opóźnianie, czyli swoiste sabotowanie zadań i obowiązków. Jawne zachowania agresywne są oczywiści możliwe, choć występują głównie w stanie silnego pobudzenia emocjonalnego, czasem w odniesieniu do osób, wobec których pacjent nie czuje respektu, których nie szanuje, z którymi się nie liczy. Z reguły jednak poziom lęku jest na tyle wysoki, że działania bierno-agresywne dominują w zachowaniu. Bierny opór stanowi przejaw ukrytej wrogości. Osoby o takich predyspozycjach psychicznych, w związku z prezentowanym przez siebie stylem działania, doznają licznych niepowodzeń i strat. Towarzyszy im w związku z tym poczucie niesprawiedliwości, niezrozumienia, niedoceniania, itp.

Innymi cechami tych osób są; opóźnianie wykonania zadania, przez co nie dotrzymują terminów. Spierają się o zasadność celu. Gdy nie chcą podjąć się działania, sprawiają wrażenie, że celowo pracują powoli lub wykonują prace niedokładnie. Bezzasadnie protestują, bo dowodzą, że ktoś wymaga od nich czegoś bezsensownego. bywają przeświadczeni, że wykonują zadania znacznie lepiej niż jest to oceniane przez innych. W ich repertuarze zachowań jest więc dąsanie się, odchodzenie, obrażanie się i inne sposoby demonstrowania swojego niezadowolenia. Bez komunikatów wprost. Charakterystyczną cechą tych osób jest duża zmienność nastroju. Oskarżają innych bądź o bezzasadne, ich zdaniem, oczekiwania, bądź o niesprawiedliwy sposób oceniania. Nie biorą na siebie odpowiedzialności za własne porażki, a ich przyczyn usiłują doszukiwać się w okolicznościach zewnętrznych. Prowokują konflikty z powodu niechęci do autorytetów, oporu wobec podporządkowania się oraz z powodu skłonności do prowokacji. Konflikty dotyczą autonomii i zależności.

Konflikty wewnętrzne, ale przede wszystkim konflikty interpersonalne oraz liczne porażki w realizacji zadań, spowodowane sposobem funkcjonowania tych osób, przy braku wglądu w nie i braku narzędzi do ich konstruktywnego rozwiązywania, sprzyjają uzależnianiu się od alkoholu. Ludzie ci łatwo się uzależniają, bo alkohol daję im niezbędne uspokojenie. Niechętnie podejmują leczenie, gdyż nie widzą problemu u siebie, a własne trudności traktują jako skutek niesprawiedliwego traktowania przez innych. W przypadku uzależnienia od alkoholu ten sposób postrzegania siebie i świata stanowi doskonałą, dodatkową „pożywkę” dla mechanizmu iluzji i zaprzeczania. Wtedy, gdy pacjent w swoim przekonaniu czuje się potraktowany niesprawiedliwie i w sposób, na który nie zasługuje, a w związku z tym próbuje się obrażać lub inaczej demonstrować swoje niezadowolenie, ważne jest konfrontowanie go z jego zachowaniami i skutkami tych zachowań, a nie zajmowanie się samymi tylko emocjami. Wydaje się bardzo prawdopodobne, że to właśnie znaczna część pacjentów z bierno-agresywnymi zaburzeniami osobowości przerywa leczenie odwykowe. Nie komunikując tego wprost, na przykład nie wraca z przepustki, zapomina o wyznaczonym spotkaniu, itp., później natomiast opowiada, że leczenie odwykowe jest nieskuteczne, a wymogi terapeutyczne są bezsensowne. Stanowi to dla nich usprawiedliwienie dla niewprowadzania zmian w swoim życiu.

W Schronisku takie osoby najczęściej nie przestrzegają regulaminu i zasad. Negocjują i dyskutują sens poszczególnych ustaleń podważając kompetencje autorów. Są ironiczni, obśmiewają innych, ale robią to oczywiście za ich plecami. Spóźniają się, nie wykonują zadań, zajmują się innymi „ważniejszymi” sprawami. Wyłapują nawet najdrobniejsze potknięcia personelu i wykorzystują je jako argumenty usprawiedliwiające dla siebie. Zadań nie wykonują w ogóle, bądź wykonują je byle jak, powierzchownie i ogólnikowo, nie przyjmując żadnych uwag i informacji zwrotnych.