| Zagrożenie bezdomnością osób z zaburzeniami psychicznymi w kontekście działania Ustawy z 1994 roku |
| Autorstwo / redakcja: Aleksander Pindral | |||||||||||||||||||||||||||
| środa, 28 kwietnia 2010 11:19 | |||||||||||||||||||||||||||
Aleksander PindralZagrożenie bezdomnością osób z zaburzeniami psychicznymi w kontekście działania Ustawy o ochronie zdrowia psychicznegoArtykuł zamieszczony w Auxilium Sociale nr 3-4/2000 WstępW roku 1994 eksperci z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie na zlecenie Departamentu Polityki Zdrowotnej opracowali "Program ochrony zdrowia psychicznego", przewidziany do realizacji w ramach potencjalnych możliwości jakie stwarzała uchwalona przez parlament dn. 19 sierpnia 1994 r. ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535). Ocena rozpowszechniania niepełnosprawności społecznej z powodu zaburzeń psychicznych uznana została w tym programie za jeden z preferowanych kierunków badań. Dokonując omówienia sytuacji dotyczącej leczenia i rehabilitacji osób z zaburzeniami psychicznymi w okresie przed obowiązywaniem nowej ustawy, autorzy ocenili, iż "brak odpowiedniego zróżnicowania rodzaju placówek i udzielanych w nich usług powoduje, że świadczenia opieki psychiatrycznej są nieadekwatne do potrzeb wielu pacjentów. Odnosi się to zwłaszcza do opieki szpitalnej, którą u znacznej części chorych należałoby prowadzić w formach pośrednich, co gwarantowałoby bardziej skuteczną a zarazem tańszą opiekę. Około 20% leczonych w szpitalach psychiatrycznych przebywa tam wyłącznie ze względów społecznych (brak mieszkania, brak opieki rodziny w domu itp.). Nie można ich jednak wypisać ze szpitali, ponieważ brak jest form zakwaterowania chronionego, m.in. hosteli i środowiskowych domów samopomocy" (red. S. Dąbrowski 1995, s. 326). Po wejściu w życie wymienionej ustawy sytuacja prawna pacjentów szpitali psychiatrycznych zmieniła się na tyle, że przyjęcie w trybie zwykłym osoby z zaburzeniami psychicznymi na obserwację lub leczenie uzależnione zostało od pisemnej zgody tej osoby (art. 22.1). Logiczną konsekwencją świadomej zgody jest prawo do odmowy pobytu w szpitalu. Z prawa tego mogły zacząć w pełni korzystać osoby, które w ocenie lekarza, mimo przejawianych zaburzeń psychicznych lub choroby psychicznej, nie zagrażają bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób ( art. 23.1). Celem artykułu jest próba zdiagnozowania - głównie w odniesieniu do miasta Wrocławia - społecznych skutków funkcjonowania powyższego zapisu ustawy, w sytuacji całkowicie niewystarczającej oferty ze strony służby zdrowia i ośrodków pomocy społecznej dotyczącej lecznictwa niestacjonarnego dla osób zaburzonych psychicznie (S. Pużyński, W. Langiewicz 1997, s. 492). Zasadniczy problem wyraża się w pytaniu : Czy i na ile w przypadku osób zaburzonych psychicznie odmowa przez nich leczenia w szpitalu psychiatrycznym może łączyć się z bezdomnością? W pracy tej bezdomność definiuję za J. Florczakiem jako "stan braku własnego mieszkania połączony z deprywacjami w zakresie podstawowych potrzeb jednostki, związany bardzo często z negatywnymi dewiacjami, najczęściej alkoholizmem, przestępczością, ze złym stanem zdrowia i niezdolnością człowieka do rozwiązywania własnych problemów życiowych" (J. Florczak 1987). Jednocześnie uznaję, że osoba zaburzona psychicznie to osoba :
Przyjmuję hipotezę, iż przy niedostatecznym wykonaniu założeń programu ochrony zdrowia psychicznego, mającego służyć realizacji zadań określonych ustawą o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 r., społecznym skutkiem zaniechania leczenia szpitalnego może być bezdomność osób zaburzonych psychicznie. Weryfikacji hipotezy dokonam w oparciu o materiał badawczy uzyskany na drodze analizy dokumentów i wywiadu bezpośredniego. Badaniami objęci zostali pacjenci psychiatryczni Specjalistycznego Zespołu Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej we Wrocławiu, którzy w okresie od 01.01.1998 do 31.12.1998 przerwali na własne żądanie lub na własną prośbę leczenie w warunkach szpitalnych. Przedmiot badań Zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka, wskutek tego ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa oraz w ich ramach do obowiązków organów administracji rządowej i samorządowej, a ponadto instytucji do tego powołanych. (K. Korzan 1996, s. 23). Sejm, chcąc zapewnić właściwe gwarancje realizacji zapisów konstytucyjnych i zapisów uznawanego w Polsce prawa międzynarodowego, uchwalił w dniu 19 sierpnia 1994 r. ustawę o ochronie zdrowia psychicznego. Bez wątpienia prawna regulacja sytuacji osób z zaburzeniami psychicznymi była w Polsce potrzebna, w tym również jako impuls dla szybszego rozwoju działań w zakresie promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (red. S. Dąbrowski 1995, s. 325). Wraz z uchwaleniem ustawy przez parlament rozpoczął się trudny etap przyswajania i stosowania nowego prawa przez głównych adresatów: psychiatrów, sędziów, pracowników pomocy społecznej, a także przez samych chorych i ich organizacje. Skuteczność każdej ustawy zależy od komunikatywności nowych norm, znajomości tych norm, od ocen i postaw osób bezpośrednio uczestniczących w realizacji prawa, jak również od rodzaju zawartych w nim zadań i celów. Przepisy omawianej ustawy dzielą się na trzy zbiory, które można opisywać w kategoriach celów (S. Dąbrowski 1995, s. 721-723). Celem pierwszego zbioru przepisów jest zapewnienie promocji zdrowia psychicznego, zapobieganie zaburzeniom psychicznym i kształtowanie właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi (ibidem s. 722). Celem drugiej grupy postanowień ustawy jest zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej i innych form pomocy niezbędnych dla życia w środowisku rodzinnym i społecznym. Tu szczegółowe przepisy przewidują m.in.:
Przywołana wyżej ustawa wymaga przy przyjęciu osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego wyrażenia przez tę osobę pisemnej zgody, jeżeli wyznaczony lekarz, po jej osobistym zbadaniu, stwierdzi wskazanie do przyjęcia. Zgoda pacjenta rozumiana jest jako swobodny wybór czy decyzja osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od swego stanu psychicznego jest rzeczywiście zdolna do rozumienia przekazywanej w przystępny sposób informacji. Ocena zdolności pacjenta do wyrażania zgody należy do lekarza (S. Dąbrowski 1995, s. 725). Odstępstwo od zasady zgody pacjenta na pobyt w szpitalu ustawa przewiduje wyłącznie w sytuacjach nieodzownej konieczności. Przymus bezpośredni, przymusowe badanie i przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na obserwację lub leczenie można zastosować tylko wtedy, gdy z powodu zaburzeń psychicznych (obserwacja) lub choroby psychicznej (hospitalizacja) osoba zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu i zdrowiu innych osób (art.23.1) i zachodzi potrzeba podporządkowania autonomii pacjenta dobrom wyższego rzędu. W każdym takim przypadku zasadność decyzji lekarza rozpatruje post factum sąd opiekuńczy w postępowaniu nieprocesowym. Przesłanki do przymusowej hospitalizacji w trybie wnioskowym (art. 29), tj. na podstawie poprzedzającego orzeczenia sądu opiekuńczego, są znacznie szersze - choroba psychiczna i znaczne pogorszenie stanu zdrowia, bądź niezdolność do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (S. Dąbrowski 1995, s. 723). A. Abramczyk w artykule na temat stopnia wykonania ustawy po roku jej obowiązywania stwierdza, że uwaga większości zainteresowanych ustawą koncentruje się na jej zapisach dotyczących prawnych gwarancji wolności osobistej pacjentów przy przyjmowaniu do szpitali albo domów pomocy społecznej, a w znikomym stopniu dostrzegane są problemy związane z leczeniem pozaszpitalnym, oparciem społecznym, wsparciem dla rodzin ludzi chorych czy promocją i profilaktyką zdrowia psychicznego (A.. Abramczyk 1996, s. 14). Światowe tendencje do leczenia środowiskowego wymogły na naszym ustawodawstwie uwzględnienie tej formy. Termin realizacji odpowiednich przepisów wyznaczono na rok 2005. Zdaniem ordynatorki K. Muskat z Oddziału Dziennego Instytutu Psychiatrii w Warszawie wiele wskazuje na to, że dopiero tuż przed upływem tej daty zacznie się ruch i mobilizacja środków. A już teraz chorzy po wyjściu ze szpitala powinni znaleźć pomoc i oparcie nie tylko we własnym domu (ibid. s. 14). Psychiatria środowiskowa to preferowany na całym świecie kierunek psychiatrii. Hospitalizację uznaje się za ostateczność, choć w wielu przypadkach jest to nieunikniony sposób postępowania medycznego. Jednakże w każdym wypadku, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi, ze względu na stan zdrowia, nie stanowi zagrożenia dla życia lub zdrowia cudzego albo własnego i nie ma przeciwwskazań medycznych, powinna być leczona i rehabilitowana poza szpitalem. Ostatecznością jest całodobowa hospitalizacja, lepszym rozwiązaniem ograniczenie się do pobytu dziennego. Specjaliści nie mają już dziś wątpliwości, że w większości przypadków osoby z zaburzeniami psychicznymi doskonale mogą funkcjonować w prawidłowym środowisku rodzinnym i społeczności lokalnej (L. Paprzycki 1995, s. 137-138). "Program ochrony zdrowia psychicznego" (przyjęty do realizacji wraz z harmonogramem w lutym 1995 r.) przewiduje, iż model psychiatrii środowiskowej jest głównym celem rozwoju psychiatrii w Polsce w najbliższych latach. Podstawowym ogniwem opieki psychiatrycznej winny stać się poradnie i różnorodne inne formy opieki pośredniej, takie jak : ośrodki interwencji kryzysowej, zespoły opieki środowiskowej, różne formy częściowej hospitalizacji (oddziały dzienne, nocne), różnorodne typy opieki dziennej (kluby środowiskowe, domy samopomocy, warsztaty terapii zajęciowej), a także różne formy zamieszkania (mieszkania chronione, hostele). Zapewniają one bardziej efektywną pomoc i ponadto są tańsze. Placówki (ośrodki) te winny być prowadzone przez multiprofesjonalne zespoły terapeutyczne koordynujące leczenie pacjenta we wszystkich formach opieki przy współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, a także ośrodkami pomocy społecznej. Z tymi ostatnimi jednostki opieki psychiatrycznej, szczególnie formy środowiskowe, powinny współdziałać w tworzeniu systemów oparcia środowiskowego dla osób z zaburzeniami psychicznymi i organizowaniu środowiskowych domów samopomocy (S Pużyński, W Langiewicz 1997, s. 491). Art. 55 ust. 2 ustawy nakłada na Ministra Pracy i Polityki Socjalnej obowiązek opracowania w porozumieniu z Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej docelowej sieci domów pomocy społecznej (DPS) dla osób psychicznie chorych oraz środowiskowych domów samopomocy (ŚDS). Administracja rządowa (wojewodowie) zgodnie z tym artykułem zobowiązana została do pełnej realizacji sieci wyżej wymienionych placówek do 2005 roku. Z rozeznania Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wynika, że plany dotyczące rozwoju opieki środowiskowej realizowane są jedynie w niektórych województwach. Proces ten musi ulec dużemu przyspieszeniu. Według powszechnej opinii konsultantów wojewódzkich, bez dodatkowego wspomagania finansowego, niezależnego od budżetów wojewódzkich, nie ma większych szans na realizację do 2005 r. planów zawartych w "Programie docelowej sieci domów pomocy społecznej i środowiskowych domów samopomocy (S. Pużyński, W. Langiewicz 1997, s.492). Liczba osób wymagających takiego rodzaju pomocy podana jest dla poszczególnych województw (stary podział administracyjny) w załącznikach do Programu. Skalę potrzeb w zakresie instytucjonalnej pomocy społecznej dla osób psychicznie chorych obrazuje Załącznik nr 1. Jeżeli chodzi o obszar dawnego województwa wrocławskiego (1136222 ludności), Program ministerialny w założeniach na 2005 r. przewidywał 628 miejsc w domach pomocy społecznej dostosowanych do szczególnych potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi. Przyjęty wskaźnik to 5,5 miejsca na każde 10 tys. mieszkańców. W grudniu 1999 r. na omawianym terenie istniało 351 miejsc tego typu, przy czym większość stanowiło starą bazę lokalową. Utworzenie od podstaw niemal jeszcze raz takiej ilości miejsc w ciągu najbliższych pięciu lat może być bardzo poważnym wyzwaniem. Z kolei z danych liczbowych znajdujących się w Załączniku nr 2 wynika, że 568 osób z zaburzeniami psychicznymi z obszaru byłego woj. wrocławskiego wymaga rehabilitacji w środowiskowych domach samopomocy. Na koniec 1999 r. takich miejsc istniało 150. Kierując się przyjętym wskaźnikiem 5 osób na 10 tys. ludności łatwo policzyć, że Wrocław z liczbą mieszkańców 640 tys. powinien dysponować 320 miejscami. W rzeczywistości działa jeden środowiskowy dom samopomocy przewidziany dla 30 osób. Przy założeniu Programu, że placówki te będą organizowane dla ok.30 osób, do 2005 roku musi ich powstać jeszcze 10. Należy zauważyć, iż upłynęła już połowa czasu przewidzianego na pełną realizację Programu. W tym kontekście istotnego znaczenia nabiera fakt, iż w Poradniach Zdrowia Psychicznego dla Dorosłych działających na terenie byłego woj. wrocławskiego, jak również w poradniach wrocławskich wzrosła w ciągu ostatnich lat liczba zarejestrowanych pacjentów. Wynika to jednoznacznie z rocznych zestawień, jakie Specjalistyczny Zespół Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej (SZPOZ) we Wrocławiu sporządza w oparciu o sprawozdania przekazywane przez poszczególne poradnie. Obrazuje to tabela: Tab. 1 Poradnie Zdrowia Psychicznego dla Dorosłych
Źródło: Statystyka dostępna w SZPOZ we Wrocławiu. W obliczu prezentowanych danych wypada zastanowić się, na ile wystarczającą okaże się oferta Programu docelowej sieci DPS i ŚDS, gdy już doczeka się ona realizacji?Literatura przedmiotu wskazuje, iż aktualnie w Polsce stopień wdrożenia do praktyki zasad psychiatrii środowiskowej z jej naczelną zasadą udzielania pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi w ich środowisku jest bardzo słabo zaawansowany (S. Pużyński, W. Langiewicz 1997, s. 490 - 493). Sprzyja to moim zdaniem powstawaniu określonych następstw procesów patologicznych prowadzących u tych osób do czasowej lub trwałej utraty zdolności do życia w społeczeństwie. Za jedno z takich następstw uznaję bezdomność. Dlatego też przeprowadziłem badania na terenie Wrocławia, starając się ustalić zagrożenie bezdomnością w kategorii osób, które przerwały leczenie szpitalne i dla których alternatywą stało się ewentualne oparcie środowiskowe. Omówienie wyników badań Badania przeprowadziłem w lipcu 1999 r w Specjalistycznym Zespole Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej (SZPOZ) we Wrocławiu. Placówka ta obsługuje generalnie osoby z terenu woj. dolnośląskiego należące do Dolnośląskiej Kasy Chorych. Znajduje się w niej między innymi siedem oddziałów psychiatrycznych. Do roku 1999 dysponowały one 299 łóżkami dla chorych. W 1999 r. zredukowano ich ilość do 200 zgodnie z zaleceniami Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, mówiącymi, by zadania szpitali dużych, które przez wiele lat były podstawowym, a często jedynym miejscem pomocy osobom chorym psychicznie, przejmowały stopniowo różnorodne pozaszpitalne formy pomocy w rejonie zamieszkania chorych ( red. S. Dąbrowski 1995, s. 329). Osoby objęte badaniami to pacjenci oddziałów psychiatrycznych, którzy w 1998 roku wypisali się ze szpitala na własne żądanie lub na własną prośbę czy życzenie. Pacjentów wypisanych na własne żądanie, charakteryzował zasadniczo krótszy okres pobytu na oddziale i utrzymywanie się wyraźnych objawów chorobowych przy wypisie. Większość z nich zażądała wypisu wbrew zaleceniom lekarskim i podpisała oświadczenie o takiej właśnie treści. Wypisani na własną prośbę lub życzenie mieli za sobą najczęściej dłuższy pobyt w szpitalu i w ocenie lekarzy uzyskali zadowalającą poprawę stanu zdrowia psychicznego. Jednak nie zdecydowałem się potraktować tych pacjentów jako osobną kategorię, inną niż wypisani na własne żądanie, ponieważ wśród wypisanych na własną prośbę(życzenie) byli również tacy, którzy zrobili to wbrew zaleceniom lekarskim, co zostało odnotowane w epikryzie. Także czas pobytu w oddziale niektórych z tej grupy chorych nie przekraczał kilku dni. W tych przypadkach zacierała się różnica znaczeń słów "żądanie", "życzenie", "prośba". Przyjętemu kryterium (wypisani na własne żądanie, życzenie bądź na własną prośbę) odpowiadało 39 pacjentów. W pierwszej kolejności przeanalizowałem ich dokumentację medyczną. Zebrany materiał porównawczy uzupełniłem następnie o dane z wywiadów przeprowadzonych z chorymi i ich rodzinami w miejscu zamieszkania. Wywiadami objąłem mieszkańców Wrocławia. Takich osób było 33. Brak danych z wywiadu dotyczy 6 osób spoza Wrocławia. Badaną grupę stanowiło 27 kobiet i 12 mężczyzn. Ogółem w 21 przypadkach (54%) byli to chorzy na schizofrenię bądź zaburzenia schizofreniczne i urojeniowe. Zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn chorobą tą dotkniętych było ponad 50% osób. 8 osób (20% ogółem) zostało przyjętych do szpitala z powodu zaburzeń nastroju o charakterze depresji. Pozostałe jednostki chorobowe stwierdzone u pacjentów objętych badaniem to zaburzenia osobowości ( dotyczy 5 badanych, tj. 13%) oraz zaburzenia nerwicowe ( dotyczy również 5 badanych ). Dla 15 pacjentów (38,5%) był to pierwszy pobyt we wrocławskim szpitalu, 24 chorych (61,5%) znalazło się tu po raz kolejny, w tym 15 osób miało za sobą od 1 do 5 pobytów, 5 osób było wcześniej leczonych od 6 do 10 razy, a 5 chorych było hospitalizowanych już ponad 10-krotnie. W 36 przypadkach (92%) przyjęcie do szpitala nastąpiło za zgodą, pozostałe 3 przyjęcia (8%) miały miejsce bez zgody chorych, przy czym wobec 2 pacjentów (5%) zastosowano art. 23.1 czyli poddano je leczeniu, a jedną osobę zatrzymano na mocy art. 24.1 w celu obserwacji. Rozkład wieku badanych osób przedstawiał się następująco: W przedziale między 30 a 39 r.ż. znajdowało się 12 osób (31%), od 40 lat do 49 miało 11pacjentów (28%). W sumie te dwie kategorie wiekowe obejmowały 59% badanych. Wiek powyżej 50 lat dotyczył 8 chorych (20,5 %). Pozostałych 8 (20,5%) miało nie więcej niż 20-29 lat. Jeżeli chodzi o stan cywilny badanych, najwięcej chorych było rozwiedzionych bądź żyło w separacji. Na tą kategorię składało się 14 osób(36%). Rozwód bądź separacja dotoczyła najczęściej pacjentów między 30 a 49 r.ż. W tym przedziale wiekowym znajduje się 79% osób wymienionej kategorii. Następną pod względem ilościowej reprezentacji kategorią pacjentów byli kawalerowie i panny. W tym przypadku mowa jest o 11 osobach, co stanowi 28% badanych. Kawalerowie i panny w badanej grupie to w 45% młodzi ludzie między 20 a 29 r.ż. W związku małżeńskim żyło 9 badanych, tj. 23% całej grupy. Osób owdowiałych było 3 (8%), a w związku nieformalnym pozostawały 2 osoby (5%). Rozwód lub separacja niemal w równym procencie dotyczyły kobiet co mężczyzn. W grupie 27 kobiet ta kategoria obejmowała 37% pacjentek, a w grupie 12 badanych mężczyzn 33%. Natomiast istniała duża różnica jeśli chodzi o kawalerów i panny. Kawalerowie stanowili pośród mężczyzn aż 50%, odsetek panien wynosił 18%. Z kolei odwrotną proporcję można było zaobserwować w grupie pacjentów żyjących w związku małżeńskim. Wśród kobiet było 30% zamężnych, a w gronie mężczyzn tylko 8% żonatych. Pod względem wykształcenia grupa różnicowała się następująco: Najwięcej, bo 18 osób legitymowało się wykształceniem średnim; stanowili oni 46% badanych, z tym, że odsetek osób z wykształceniem średnim wynosił wśród mężczyzn 58%, a w grupie badanych kobiet 41%. Reprezentacja osób z wyższym wykształceniem była u kobiet i u mężczyzn zbliżona procentowo. W całej grupie znajdowało się takich osób 9 (23%). 6 chorych (15,5% badanej populacji) zakończyło edukację na poziomie szkoły podstawowej, również 6 (15,5%) posiadało wykształcenie zasadnicze zawodowe. Zwraca uwagę fakt, iż w badanej grupie udział osób z wykształceniem średnim lub wyższym wynosi łącznie 69%. Analizując dane o podstawowym źródle utrzymania osób objętych badaniem, różnicowałem je ze względu na wiek badanych. Podstawowe źródło utrzymania dla osób między 20 a 29 rokiem życia stanowiła pomoc rodziny. Zdanych na taką pomoc było 50% chorych z tej kategorii wiekowej, a w ogóle na pomocy rodziny polegało w całej grupie 8 chorych (20,5%). W pozostałych przedziałach wiekowych przeważali renciści. W badanej grupie było ich 21 (54%). Z grupy 39 osób uwzględnionych w badaniach tylko 5 (13%) pracowało zawodowo. Z emerytury żyło 2 pacjentów (5%) w wieku powyżej 50 lat Zastanawiająco mało osób, bo tylko 2 (5% badanych), korzystało ze świadczeń pomocy społecznej. Uważam, że pewnym wytłumaczeniem tego stanu rzeczy jest brak wglądu osób zaburzonych psychicznie w swoją sytuację materialną oraz sformalizowane procedury uzyskania zasiłku, które inicjatywę w staraniach o pomoc finansową pozostawiają przede wszystkim zainteresowanym. Wymaga to od petentów dużej rzutkości i operatywności. Nie są to wiodące cechy osób zaburzonych psychicznie. Bez środków do życia pozostawał 1 badany (2,5%) z przedziału wiekowego 40-49 lat. W trakcie wywiadów przeprowadzonych z 33 chorymi w miejscu zamieszkania ustaliłem, że 21 respondentów (64%) mieszkało z rodziną. Nad tymi osobami opiekę sprawowali dziadkowie, rodzice, małżonkowie lub dzieci. W konkubinacie żyły 2 osoby (6%). W tych przypadkach pomoc świadczyli partnerzy. Osób mieszkających samotnie było 10 (30%). Tutaj w stosunku do 5 z nich pomocowe działania podejmowali rodzice, dzieci lub inne osoby (sąsiedzi, dalsza rodzina), natomiast 5 osób nie utrzymywało z nikim bliskich zażyłości i byli zdani sami na siebie. Przypomnę, że mowa jest o chorych, którzy opuścili szpital przy braku pełnych wskazań do wypisu. Możliwe konsekwencje takiego stanu rzeczy przedstawię w podsumowaniu wyników badań. Przeprowadzając wywiady, uznałem za istotne ustalić jakie formy leczenia podjęli respondenci po opuszczeniu szpitala i czy zgodne są one z zaleceniami co do dalszego leczenia odnotowanymi przez prowadzącego lekarza w karcie chorobowej pacjenta. Wszystkim pacjentom objętym wywiadem (33 osoby) jako miejsce dalszego leczenia wskazano poradnię zdrowia psychicznego. Z tym, że dla 25 osób (76%) było to zalecenie bezwzględne, a dla 8 (24%) względne. Spośród osób z bezwzględnym zaleceniem do kontynuowania leczenia w PZP zastosowało się do tego zalecenia 16 badanych, tj. 64% tej kategorii osób, do gabinetu prywatnego trafiło 2 wypisanych (8%), a z zajęć w Środowiskowym Domu Samopomocy korzystał 1pacjent (4%). 6 osób (24% ww. kategorii) nie podjęło żadnej terapii. W gronie 8 osób opuszczających szpital ze względnym zaleceniem do dalszego leczenia w PZP było 3 chorych (37,5% tej kategorii), którzy podjęli taką formę leczenia. Dodatkowo 2 z nich zdecydowało się korzystać równolegle też z innych form leczenia niestacjonarnego. Z pozostałych respondentów na oddział dzienny trafiła 1 osoba (12,5%), do prywatnego gabinetu 2 (25%), nie kontynuowało terapii 2 chorych (25%). W sumie kontynuowania terapii pozaszpitalnej zaniechało 8 osób (24% wszystkich respondentów). Z tego grona 4 hospitalizowano ponownie. Nastąpiło to w ciągu 6 miesięcy od wypisu. W uzupełnieniu dodam, że w całej 39-osobowej grupie badanych było 14 (36 %) ponownych przyjęć do szpitala, mających miejsce do momentu ukończenia badań, tj. do 30 czerwca 1999 r. Przy tym zachodzi dodatnia korelacja między liczbą wcześniejszych pobytów w szpitalu a kolejną hospitalizacją. Odsetek osób poddanych ponownemu leczeniu w uwzględnianym czasie rośnie od 20% w przypadku chorych mających za sobą jeden pobyt w szpitalu do 75% w grupie pacjentów, którzy wcześniej hospitalizowani już byli ponad 10 razy. Przeprowadzone wywiady w domach 33 spośród 39 osób objętych badaniami stały się dla mnie źródłem informacji również o tym, na jakich formach pomocy zależy chorym. W 7 przypadkach (21%) zgłoszone zostały postulaty finansowe, sukcesywnie mniej oczekiwań wyrażonych zostało względem pracy, udziału w grupach wsparcia i grupach terapeutycznych, bezpłatnej terapii indywidualnej oraz względem pomocy w czynnościach domowych. 19 respondentów (57,5%) nie sprecyzowało swoich potrzeb. W stosunku do 7 z nich (37% tej kategorii osób), osoby świadczące opiekę zgłaszały, że obserwują wyraźne przejawy zaburzonego zachowania. Na leczeniu szpitalnym przebywało w tym czasie 2 chorych (10,5% ww. kategorii). Za brakiem odpowiedzi pozostałych 10 respondentów (52,5%) przemawiać może sytuacja domowa, oceniona przeze mnie jako stabilna. Ostatnią kwestią, której rozstrzygnięcia szukałem w trakcie wywiadu, było to, jakiego rodzaju wsparcia w związku ze sprawowaną opieką oczekiwałaby rodzina lub inne osoby faktycznie świadczące pomoc chorym. Pytanie nie dotyczyło 5 osób mieszkających samotnie, nie pozostających z nikim w zażyłościach. Na 28 przypadków uzyskałem 15 odpowiedzi, tj. 54%. Oczekiwań stricte finansowych zgłoszono 7, pozostałych 8 odpowiedzi dotyczyło medycznej lub terapeutycznej pomocy dla chorego. W 13 przypadkach (46% pytanych) nie otrzymałem odpowiedzi. Przyczyn tego jest kilka: względnie dobry i stabilny stan zdrowia chorego, obawa przed zgłaszaniem potrzeb w obecności chorego, pobyt chorego w tym czasie w szpitalu. Podsumowanie wyników badań Jak wynika z doświadczeń amerykańskich, włoskich i szwedzkich reforma psychiatrii powinna być procesem stopniowym i ciągłym, wymaga przy tym przestrzegania odpowiedniej kolejności działań, tzn. najpierw należy tworzyć formy pozaszpitalne, potem dopiero redukować szpitale (S. Pużyński, W. Langiewicz 1997, s. 490). W SZPOZ we Wrocławiu w 1999 r. obniżono ilość łóżek szpitalnych na oddziałach psychiatrycznych z 299 na 200 przy niezmienionej od 1996 r. ilości miejsc na oddziałach dziennych i pododdziałach hospitalizacji domowej szpitala, które stanowią ważne elementy psychiatrii środowiskowej. Dodatkowym zapleczem psychiatrii środowiskowej we Wrocławiu są jeszcze tylko działający od września 1996 r. Środowiskowy Dom Samopomocy z 30 miejscami, oraz założona w 1994 r. Samopomocowa Grupa Rodzin i Przyjaciół Osób z Problemami Psychicznymi - " NIE JESTEŚ SAM ". Ministerialny program dotyczący docelowej sieci środowiskowych domów samopomocy przewiduje uruchomienie we Wrocławiu do 2005 r. jeszcze 10 tego rodzaju placówek, każda na ok. 30 miejsc. Należy zakładać, iż potrzeby są aktualnie wyższe, ponieważ jak wynika ze statystyk prowadzonych przez SZPOZ, ilość osób zarejestrowanych po raz pierwszy w Przychodniach Zdrowia Psychicznego wzrosła we Wrocławiu od 1995 roku o 50,3 %. Przypomnę, że upłynęła już połowa okresu danego na pełne wykonanie programu. W tym czasie zafunkcjonował tylko 1 ŚDS. Podobne zaległości występują w realizacji Programu względem domów pomocy społecznej. Z informacji uzyskanych od pracowników socjalnych zatrudnionych w SZPOZ wynika, że pacjenci szpitala oczekują na przyznane im miejsce w DPS do 3 lat. Dotyczy to również osób kierowanych do DPS na podstawie orzeczenia sądu rodzinnego (art. 39.1). Brak jest we Wrocławiu jakichkolwiek form zakwaterowania chronionego, np. hosteli, które w świecie są jednym z głównych filarów realizowanej koncepcji psychiatrii środowiskowej (E. Słupczyńska - Kossobudzka 1997, s. 381). Nie powołano nadal Zespołów Leczenia Środowiskowego. Ich ideą jest wizytowanie chorego w jego miejscu zamieszkania i utrzymanie ciągłości terapeutycznej. Przepisy wykonawcze do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego nie pozwalają szpitalowi na przekazanie bez zgody pacjenta karty informacyjnej do właściwej poradni zdrowia psychicznego. Osoby, które objąłem swoimi badaniami, negujące potrzebę leczenia szpitalnego, mogą nie podjąć wizyt w PZP, ani jakiejkolwiek terapii mimo bezwzględnych wskazań do dalszego leczenia. W sytuacji, kiedy w większości poradni nie ma na etacie pracownika socjalnego lub innego do pracy w środowisku, rodzina chorego staje często wobec alternatywy albo szpital, albo oni sami bez żadnej pomocy. Pomoc taką rodzina powinna niewątpliwie otrzymać i nie musi być to pomoc od psychiatry, a od tzw. służb społecznych. Jeszcze gorzej przedstawia się sytuacja osób samotnych, pozostających bez czyjejkolwiek opieki w miejscu zamieszkania.. W trakcie wywiadów w domach 33 pacjentów odnotowałem 5 takich przypadków, tj. 15%. Krótko przeanalizuję każdy z nich. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z kobietą lat 44, cierpiącą na zespół psychotyczny. Opuściwszy szpital na własną prośbę bez pełnej poprawy stanu zdrowia psychicznego, zerwała więzi łączące ją z konkubinem i jego rodziną, zaniechała mieszkania z nimi, związała się z ludźmi bez stałego miejsca pobytu. W konsekwencji konkubin wymeldował ją. Drugi przypadek to 50 letni mężczyzna, który po opuszczeniu szpitala na własne życzenie z utrzymującymi się objawami zespołu depresyjnego zamknął się na wiele tygodni w swoim mieszkaniu, tzn. nie wpuszczał nikogo i z nikim się nie kontaktował. Całkowicie zaniedbał starania o jakiekolwiek źródło utrzymania (zasiłek socjalny, renta). Wskutek rosnącego zadłużenia w opłatach za czynsz i energię elektryczną, wykwaterowano go do mieszkania o obniżonym standardzie. Pomocą socjalną objęty został po mojej interwencji w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej. Kolejną opisywaną osobą jest kobieta lat 33 ze zdiagnozowaną osobowością nieprawidłową. W okresie po wypisaniu się ze szpitala na własne żądanie odszedł od niej mąż, przejmując opiekę nad dzieckiem. Z relacji sąsiadów wynika, że kobieta nie wpuszcza nikogo do mieszkania, nikomu nie otwiera. W trakcie wywiadu rozmawiała ze mną przez okno. Czwarty z opisywanych przypadków to kobieta ze schizofrenią w wieku 48 lat. Ze szpitala wyszła na własne żądanie. Dysponuje zasiłkiem stałym i dodatkiem mieszkaniowym. Najczęstszymi gośćmi w jej mieszkaniu są osoby nadużywające alkoholu. Kobieta podaje, że ma z ich strony pomoc w prowadzeniu mieszkania. Ostatnim przypadkiem z tej kategorii osób jest 64 letni mężczyzna z zespołem rzekomo-nerwicowym Choć przerwał na własne żądanie pobyt w szpitalu, pozostaje osobą w pełni samodzielną. Regularnie korzysta z zajęć prowadzonych w Środowiskowym Domu Samopomocy. Otrzymuje świadczenia emerytalne. Powyższe przykłady nasuwają następujące pytanie : Czy osoba zaburzona psychicznie, a nie zagrażająca bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, ma ponosić pełną odpowiedzialność za zdrowotne, rodzinne i społeczne skutki zaniechania leczenia, na które się nie zgodziła? Pierwszy rozdział ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, w szczególności blok przepisów dotyczących promocji zdrowia psychicznego, zapobiegania zaburzeniom psychicznym i zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy i opieki przekonuje, że intencje ustawodawców były właściwe. Jednak zbyt wolny i nie skoordynowany w mojej ocenie proces wdrażania tych przepisów, rodzi perturbacje, których przykłady dałem. W każdym przypadku, gdy dotychczasowe zachowanie osoby chorej psychicznie wskazuje na to, że nie przyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jej zdrowia psychicznego, bądź osoba ta staje się niezdolna do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może zostać wobec niej uruchomiony wnioskowy tryb przyjęcia do szpitala bez zgody(art. 29.1). O potrzebie przyjęcia do szpitala psychiatrycznego osoby o której mowa, orzeka sąd opiekuńczy miejsca zamieszkania na wniosek jej małżonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa, jej przedstawiciela ustawowego lub osoby sprawującej nad nią faktyczną opiekę. W stosunku do osoby objętej oparciem społecznym wniosek może zgłosić również gmina lub właściwy organ administracji rządowej. W trakcie badań nie stwierdziłem aby którykolwiek z wyżej wymienionych podmiotów uruchomił ten tryb wobec osób objętych badaniem, choć jak wykazałem, w niektórych przypadkach istniały właściwe przesłanki. Nie podjęły tego kroku także rodziny osób chorych, które w trakcie wywiadu zgłaszały, że osobom tym potrzebna jest pomoc medyczna. Przyczyny tego zjawiska mogą być różne. Na niektóre z nich wskazują w swoim artykule Z. Falicki i W. Rutkiewicz. Stwierdzają oni, że zalecenie uruchomienia trybu wnioskowego zwykle powoduje ujawnianie oporu przed "podawaniem" osoby bliskiej do sądu. Doświadczenie w tym względzie daje ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, w której tego rodzaju tryb jest przewidziany, a w praktyce stosuje się go bardzo rzadko. Opiekunowie, zdaniem autorów, częstokroć obawiają się reakcji chorego oraz tego, że długie oczekiwanie na decyzję sądu - bez leczenia - przyczyni się do pogorszenia jego stanu zdrowia. A jeżeli już bliscy chorego zdradzającego zaburzenia psychiczne uruchamiają tryb wnioskowy, bywa, że w krótkim czasie zachodzi potrzeba zmiany trybu wnioskowego na nagły (ustawodawca przewidział to w art. 31). Narażone być może zostanie zdrowie lub życie kogoś z rodziny, możliwe, że powstanie u chorego uraz do bliskich lub też utrwali się postawa lękowa rodziny wobec chorego. Niepotrzebnie przedłużana sytuacja napięcia czy konfliktu może być przyczyną starań o rozwód. Może się też zdarzyć, że chory oczekujący na decyzję sądu, pozbawiony poczucia oparcia w kimkolwiek, targnie się na swoje życie (Z. Falicki, W. Rutkiewicz 1996, s. 562). Moim zdaniem realne jest też, że chory, chcąc uniknąć umieszczenia w szpitalu, porzuci dom i rodzinę, pozbawiając się stałego miejsca pobytu. Może on również stać się na tyle uciążliwym lokatorem, że współmieszkańcy lub administracja budynku zechcą się go pozbyć i podejmą czynności zmierzające do eksmisji. Przeprowadzając badania ustaliłem, że w 1999 r. tylko w stosunku do pacjentów SZPOZ we Wrocławiu toczyło się 6 spraw o eksmisję. Na przestrzeni tego roku we wrocławskich schroniskach dla bezdomnych i w domach socjalnych przebywało w różnych okresach łącznie 48 osób z udokumentowaną chorobą psychiczną, w tym 21 kobiet i 27 mężczyzn. Badania kliniczne przeprowadzone w 1983 r. przez pracowników Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu pokazują jak dużo może być de facto przypadków osób zaburzonych psychicznie wśród bezdomnych. Przebadanych zostało wówczas 40 spośród 60 mieszkańców jednego ze schronisk. Badania stanu psychicznego wraz z wywiadem lekarskim pozwoliły wyodrębnić autorom następujące rozpoznanie w odniesieniu do badanych bezdomnych : zespół uzależnienia od alkoholu - 24 osoby, schizofrenia przewlekła i podejrzenie schizofrenii - 3 osoby, depresja - 1 osoba, niedorozwój umysłowy lekki - 3 osoby, zespół psychoorganiczny miażdżycowy pourazowy - 5 osób, charakteropatia padaczkowa - 1 osoba. Tylko u trzech osób nie dopatrzono się wyraźniejszych odchyleń od stanu normalnego. Alkoholizm bez powikłań stwierdzono u 12 osób, u pozostałych uzależnienie występowało z dodatkowymi powikłaniami psycho-somatycznymi. W sumie 37 na 40 przebadanych były to osoby kwalifikujące się do leczenia (S. Sidorowicz, B. Senecka 1986, s. 3). Obecnie, gdy "pomieszkiwanie" ludzi na dworcach, klatkach schodowych, ogródkach działkowych stało się czymś zwyczajnym, co z zasady nie spotyka się z interwencją służb publicznych, ludzi zaburzonych psychicznie nie objętych żadną kontrolą lekarską i żadną statystyką może być wśród bezdomnych znacznie więcej. Ze sprawozdań statystycznych Ministerstwa Sprawiedliwości, które są głównym źródłem informacji o wdrażaniu przepisów sądowo-procesowych wynika, iż tryb wnioskowy przewidziany w art. 29 ustawy praktycznie nie działa. 61.7 % spraw zgłaszanych sądowi w tym trybie nie zostaje w ogóle rozpatrzonych co do istoty. Większość załatwianych niemerytorycznie spraw zależy prawdopodobnie od zwrotów nieprawidłowo sporządzonych wniosków lub opinii, umorzenia postępowania w związku z przyjęciem osoby psychicznie chorej w trybie nagłym lub wycofania wniosku przez wnioskodawcę. Do innych przejawów wadliwego funkcjonowania art. 29 należą :
Statystyka sądów dotycząca spraw z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pokazuje, iż wśród spraw załatwionych merytorycznie (co do istoty) dominują (73 %) sprawy o przymusowe przyjęcie w trybie nagłym (S. Dąbrowski, W. Brodniak 1997, s. 485). W roku 1998 przyjętych do SZPOZ we Wrocławiu na podstawie art. 23 zostało 246 pacjentów. Stanowiło to 22 % ogólnej ilości przyjęć na wszystkie oddziały psychiatryczne. Wniosków o umieszczenie chorego w szpitalu w trybie art. 29 wpłynęło w 1998 r. do wrocławskich sądów rodzinnych 40. Uwzględnionych zostało 11, oddalonych po rozpatrzeniu co do istoty 8, odrzuconych z powodu braków formalnych 21. Z 11 osób, które po orzeczeniu sądu powinny były poddać się leczeniu szpitalnemu, w rzeczywistości do szpitala trafiło 2. To dodatkowo potwierdza, że tryb wnioskowy funkcjonuje w sposób bardzo niedoskonały. Przejdę teraz do omówienia następnej kwestii. Z badań przeprowadzonych w różnych krajach wynika, że około połowa pacjentów zgłaszających się do lekarza zarówno z przyczyn somatycznych, jak i z powodów psychiatrycznych nie przestrzega jego zaleceń. Istotna różnica między pacjentami "somatycznymi" a "psychiatrycznymi" widoczna jest w typie korelacji miedzy nasileniem objawów a przestrzeganiem zaleceń lekarza. U pacjentów chorych somatycznie duże nasilenie dolegliwości zwiększa motywację do postępowania zgodnie z zaleceniami lekarza. U pacjentów psychotycznych nasilenie objawów i złe przystosowanie społeczne prowadzi do przerwania terapii. Pacjenci ci są więc bardziej zagrożeni hospitalizacją (K. Prot - Herczyńska 1997, s. 115). W psychiatrii problem ten rozpatrywany jest głównie w odniesieniu do pacjentów psychotycznych chorujących przewlekle lub z częstymi nawrotami, a tym samym ze wskazaniami do długotrwałej farmakoterapii. Grupę odmawiającą podjęcia terapii stanowią pacjenci przewlekle psychotyczni, niekrytyczni wobec objawów choroby, nie godzący się na przyjmowanie leków w żadnej postaci (ibid. s. 115-116). Znajduje to potwierdzenie również w wynikach moich badań dotyczących powrotności do szpitala ze względu na liczbę wcześniejszych hospitalizacji oraz powrotności w przypadkach przerwania ciągłości terapii po wyjściu. K. Prot-Herczyńska przedstawia następujące zalecenia dla opieki środowiskowej, których celem jest utrzymanie pacjenta w leczeniu :
Wnioski 1. Pomimo, że ustawa o ochronie zdrowia psychicznego obowiązuje przeszło 5 lat, nadal brak jest pełniejszych ustaleń o jej funkcjonowaniu we wszystkich wymiarach życia społecznego. Niniejszy artykuł miał za zadanie zwrócenie uwagi na jedną z możliwych konsekwencji niektórych zapisów ustawy przy braku realizacji innych zapisów. W odwołaniu do przeprowadzonych badań, mimo braku należytego rozeznania rozmiarów problemu, które uprawniałoby mnie do rzetelnej oceny, stwierdzam, że zjawisko bezdomności wśród osób zaburzonych psychicznie jest z wyżej wymienionych powodów realnym problemem naszego życia społecznego. 2. Ustawa mówi o ochronie zdrowia psychicznego. Część dotycząca prawnych gwarancji wolności osobistej stanowi tylko jeden z elementów. Inne dotyczą zobowiązań różnych struktur państwowych oraz samorządowych, które mają stworzyć większe możliwości profilaktyki, leczenia, rehabilitacji i edukacji w dziedzinie zdrowia psychicznego. Realizacja przyjętych programów jest bardzo opóźniona. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że bez czynnej postawy osób bezpośrednio odpowiedzialnych za leczenie psychiatryczne (konsultantów regionalnych, wojewódzkich, dyrektorów przychodni i szpitali) właściwe wykorzystanie nakładów finansowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną może okazać się złudne. Psychiatryczna opieka zdrowotna bywa pomijana wśród innych potrzeb, które zdaniem władz lokalnych są ważniejsze (S. Pużyński, W. Langiewicz 1997, s. 493). 3. Wraz z uchwaleniem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego formalno-prawna sytuacja lecznictwa psychiatrycznego w Polsce stała się zbliżona do standardów europejskich. Jednakże dopiero po skutecznym wdrożeniu przepisów dotyczących ochrony praw pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i praw gwarantujących wielostronną dostępność i zróżnicowanie lecznictwa psychiatrycznego można będzie mówić o spełnieniu merytorycznych wymagań europejskich. Poprawa dostępności lecznictwa zależy przede wszystkim od funduszy przeznaczonych na ten cel przez państwo. 4. Przychylam się do zdania autorów, którzy uważają, że w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego zbyt małą wagę przykłada się do medycznych przesłanek decydujących o podejmowaniu leczenia. Staje ona w odczuciu tych autorów w zbyt dużym stopniu na straży porządku publicznego, w zbyt małym zaś w obronie zdrowia chorych, przez co narusza właściwą etyce lekarskiej hierarchię wartości (Z. Falicki, W. Rutkiewicz 1996, s. 565). Chodzi szczególnie o prawno-medyczne uwarunkowania przymusowej hospitalizacji osoby zaburzonej psychicznie. Uznaję za trafniejsze w tym względzie regulacje prawne przyjęte w Norwegii, gdzie obecnie przymusowe przyjęcie do szpitala może nastąpić na wniosek najbliższego krewnego pacjenta lub przedstawiciela lokalnego samorządu, potwierdzony przez lekarza. Każda osoba może być tam przyjęta do szpitala psychiatrycznego z powodu poważnej choroby psychicznej, dla poprawy stanu psychicznego oraz gdy pacjent ujawnia poważne zagrożenie dla siebie lub innych osób. Pacjent może być przetrzymywany na obserwacji do trzech tygodni na mocy decyzji doświadczonego lekarza funkcyjnego, bez decyzji sądu, ale specjalna komisja kontrolna musi być powiadomiona zaraz po przyjęciu pacjenta. Pacjent ma prawo zgłaszać skargi i odwołania do dyrekcji szpitala oraz do komisji kontrolnej, jednakże w przypadku przyjęcia ten fakt nie może wpłynąć na zwłokę w hospitalizacji (Problemy Alkoholizmu 1994 nr 10, s.6). 5. Celem nadrzędnym wszelkich form pomocy społecznej adresowanych do osób zaburzonych psychicznie powinno być zapewnienie tym osobom możliwie pełnego uczestnictwa w życiu społecznym i umożliwienie pełnienia jak największej liczby ról społecznych: w rodzinie, najbliższym środowisku, instytucjach etc. Z braku rozwiniętej oferty form wsparcia środowiskowego cel ten moim zdaniem realizowany jest w naszym kraju w niewielkim stopniu. Do najpilniejszych zadań należy :
Autor: mgr Aleksander Pindral jest uczestnikiem III r. studiów doktoranckich na Wydziale Nauk o Polityce, Filozofii i Socjologii Uniwerystetu Wrocławskiego. Pracuje w Schronisku św. Brata Alberta we Wrocławiu jako Zastępca Kierownika. Bbliografia ABRAMCZYK A.: Ustawa psychiatryczna po roku [w:] Prawo i Życie 1996, nr1 s. 13-14 DĄBROWSKI S.(red.): Program ochrony zdrowia psychicznego [w:] Postępy psychiatrii i neurologii 1995, tom 4, nr 3 s. 321-332 DĄBROWSKI S.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Podstawowe problemy i wdrożenie [w:] Psychiatria Polska 1995, tom 29, nr 6 s. 721-730 DĄBROWSKI S., BRODNIAK W.: Ważniejsze problemy wdrażania Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego [w:] Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, tom 6, nr 4 s. 483-488 FALICKI Z., RUTKIEWICZ W.: Dyskusyjne problemy w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego [w:] Psychiatria Polska 1996, tom 30, nr 4 s. 561-568 FLORCZAK J.: Problem bezdomności w Polsce współczesnej w świetle badań dwóch placówek dla bezdomnych mężczyzn prowadzonych przez Towarzystwo Pomocy im. Adama Chmielowskiego, Uniwersytet Warszawski 1987, praca magisterska KORZAN K.: Postępowanie w sprawach ochrony zdrowia psychicznego [w:] Rejent 1996, nr 6 s. 23-34 NOWICKA M.(kier. red.): Prawa człowieka w szpitalach psychiatrycznych i domach pomocy społecznej, Helsińska Fundacja Praw Człowieka, Warszawa, grudzień 1996 PAPRZYCKI L.: Psychiatria środowiskowa - wyzwania i zagrożenia [w:] Palestra 1995, nr 11/12 s.137-140 PROT-HERCZYŃSKA. K.: Jak postępować z pacjentem odmawiającym leczenia? [w:] 1997, tom 6, suplement 2(5) s. 115-119 PUŻYŃSKI S.: Przymus hospitalizacji pacjenta chorego psychicznie w krajach europejskich [w:] Problemy Alkoholizmu 1994, nr 10 s. 6 PUŻYŃSKI S., LANGIEWICZ W.: Wybrane zagadnienia psychiatrycznej opieki zdrowotnej [w:] Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, tom 6 s. 489-497 SIDOROWICZ S., SANECKA B.: Czy bezdomność jest problemem dla opieki psychiatrycznej [w:] Psychiatria 1986, nr 4 SŁUPCZYŃSKA-KOSSOBUDZKA E.: Główne kierunki i metody badań ewaluacyjnych psychiatrii środowiskowej na świecie [w:] Postępy Psychiatrii i Neurologii 1997, tom 6, nr 3 s. 381-392 |
|||||||||||||||||||||||||||
